FORMULAIRE D’ADHESION

Association « pour le mieux et le bien- être de tous et de la qualité de vie à Bellengreville »

 

 

 

 

 

NOM :………………………………………..

 

PRENOM :…………………………………...

 

DATE DE NAISSANCE :…………………...

 

ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

TEL :………….................                                        PORT :…………………………………..

 

MAIL (obligatoire pour la correspondance) :……………………………………………...

 

 

 

Je soussigné :(NOM et PRENOM)…………………………………………………………….

 

• Reconnaît que l’adhésion à l’association entraîne l’acceptation du règlement intérieur
• Atteste avoir pris connaissance des statuts de l’association

 

 

 

A tout moment, conformément à l’article 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès, de modification, de rectification et de suppression de données vous concernant.

Pour l’exercice de ces droits, vous êtes invités à vous adresser :

-          A l’Association (contact Monsieur PIROTAIS / Madame COLUS)

 

 

Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer au traitement de vos données. Pour toutes informations sur la protection des données individuelles, veuillez consulter le site de la CNIL (www.cnil.fr).

 

 

 

Date :

 

 

 

Signature du membre ou de son représentant légal

1 - Télécharger votre formulaire d'adhésion et l'imprimer.

2 - Le compléter et le signer.

3 - Le renvoyer accompagné du règlement de la cotisation à l'association (10€) à l'adresse suivante:

 

Association « bien- être et qualité de vie à Bellengreville »

19 hameau de Franqueville

14370 BELLENGREVILLE

 

C'est fait, vous faîtes officiellement parti de l'association !! 

Merci pour votre soutien